Voornaam kind

Achternaam kind

Geboortedatum kind

Gegevens over de gezinssituatie:
Beschrijf de gezinssituatie. Benoem bijvoorbeeld eventuele broers/zussen met geboortedatum. Zijn er bijzonderheden te vermelden? Denk aan scheiding, adoptie, co-ouderschap, overlijden gezinslid, samengesteld gezin etc.

Informatie over de schoolsituatie
Naam school:

Huidige groep:

Hoe gaat het momenteel op school:

Medische gegevens (indien van toepassing)

Is er een diagnose gesteld bij je zoon/dochter:

Wat is de reden voor aanmelding van je zoon of dochter?

Is de beleving van vader en moeder hetzelfde betreffende het gedrag van je zoon of dochter?

Hoe ervaart je zoon of dochter deze klacht en hoe uit zich dat?

Wat is er al gedaan en met welk resultaat?

Wat zou voor jou het gewenste resultaat van de coaching zijn?

Ben ik iets vergeten te vragen wat van belang kan zijn?

Naam van ondertekende (verplicht)

E-mail adres (verplicht)

Telefoonnummer optioneel